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那個一直沒人陪床的老人死在了回家的救護車上……

  核心提示:最后他還是死了,死在了回家的救護車上。去世之前,他的家屬們不停地在治與不治中徘徊,在生與死的選擇中掙扎……   這是個腎病綜合征的患者,有5年病史,長期服用激素及免疫…

  核心提示:最后他還是死了,死在了回家的救護車上。去世之前,他的家屬們不停地在治與不治中徘徊,在生與死的選擇中掙扎……

  這是個腎病綜合征的患者,有5年病史,長期服用激素及免疫抑制劑,腎功能一直在三期左右波動。近1年來,患者肌酐出現了漸進性升高,但每次都未超過500umol/L,盡管沒有見到他的腎穿結果,但我推測這應該是個“激素敏感型”的患者,不然他應該早就走上了血液凈化之路了。

  延緩腎功能進一步惡化及加強營養抗感染,本是“沖擊治療”之后的所需處理的關鍵,但這一切又談何容易。

  那天下午,這個由兄長及大侄陪伴而來的患者進入了醫生辦公室,當我問到“哪位是患者”時,從中站出來一位中年人,一個蓬頭垢面、雙目呆滯、語氣低弱、唯唯諾諾的中年人,從他的眼睛中,我似乎領悟了所謂的“失神”,這種眼神透散著一種絕望和無助。

  簡單地詢問了病史,簽署相關醫療文書后,我把他領入病房時順便問了句:“哪個家屬在這里照顧患者?”

  “沒有人,只有他一個人在這里,他可以照顧好自己。”兄長說道,我回頭看了一眼患者,他正垂頭喪氣地低著頭,一聲不吭,瞬間一種不詳之感直涌我心頭。

  沒錯,的確只有他一個人,自始至終都是他一個人,由生至死也是他一個人。肯定有人會問,難道就沒有其他家屬了嗎?有,當然有!他唯一的女兒身懷六甲正接近臨產,還有個老伴糖尿病多年并發視網膜病變,已雙目失明且在當地醫院住院,全家只有他能“活動自如”了。

  “沒有哪里不舒服,只是沒有食欲,還有全身瘙癢。”患者低聲說道,神情略顯焦慮不安,語氣有些急促,生怕別人不知道自己是個病人。

  詢問病史后我便開始給他做體格檢查,我發現他全身滿是丘皰疹,有的甚至已被他抓破正滲著膿水,還有四肢末端多處皮膚紅腫灼熱并已化膿,這次他真的是病了,并且病得很嚴重,病得非住院不可。

  感染!皮膚感染!軟組織感染!甚至合并有其他臟器的感染!我頭腦中立馬閃現出這些詞語。作為腎病綜合征最常見的并發癥,其發生與蛋白質營養不良、免疫功能紊亂及應用糖皮質激素治療均有關,常見的發生部位有呼吸道、泌尿道及皮膚,并且它是導致腎綜復發和療效不佳的主要原因之一,甚至會造成患者死亡。

  抽血結果出來了,血象并不高,但降鈣素原卻沒有說謊。此時此刻,他的Ccr484、eGFR48白蛋白不低,其他指標也未見明顯異常。為其交代病情時,患者焦慮不安地反復詢問我:“醫生,我還有治嗎?”

  站在病情的角度,我不理解他為何如此焦慮,目前的病情尚在可控范圍之內,腎功能并未發生進一步惡化,如果積極配合治療的話,這次的皮膚感染應該會很快得到控制;站在家庭的角度,我理解他為何如此焦慮,老伴也病了,女兒又要生了,在進一步的交談中我還得知其兄長身體“常年不好”,剩下的一個妹妹還要照顧癌癥晚期的妹夫,孤苦伶仃,不知何時是頭。

  為了盡可能地安撫患者,打消他的焦慮,我連忙地回答:“有的治,有的治。”因為在我腦海中時刻記得這樣一句話,“偶爾治愈,有時幫助,經常安慰”。

  接下來就是該如何治療的問題了,既然已經明確這名患者為感染,那么抗生素則是必選之品,血培養出來之前,在上級的指導下,為其用上了廣譜抗生素。

  明確局部皮膚的感染灶、徹底清除壞死組織才是治療的關鍵所在,于是每天在局麻下清創消毒、去除壞死組織,成了患者在住院一周內接受的治療日常,也成了他眼中的噩夢:這實在太痛了,哪怕用鑷子輕輕觸碰他一下,他都會哇哇大叫!

  在持續抗感染、反復清創消毒、加強營養及對癥處理之后,不到兩周的時間,患者的病情有所好轉,身上的皮疹也結痂了,四肢末端的皮膚感染貌似也控制了,精神比之前爽朗了很多……

  這個孤苦伶仃而無法得到家屬照顧的患者,則成了病房里其他患者及家屬茶余飯后的話料——“他手腳都包上了紗布卻還要每天洗澡,每天洗衣”、“有時他整個上午都要打針,連中午飯都沒人買給他吃”、“這個人怪可憐的,真造孽”、“他默默不語,很少與人交流”……有時我們發現了會給他買一兩次午餐,但僅僅是少數的幾次,因為我們往往連自己的午餐都顧不上吃。

  “你必須聯系一個家屬在這里照顧你!”在查房時我多次跟他交代,盡管誰心里都清楚這是“多余”的一句話,盡管各種醫學文書都已簽字,但為了避免潛在的隱患和糾紛,我還是要破口說出來,因為這里是醫院,一個從來就不會平靜的地方,一個永遠存在矛盾、充滿話題的地方。

  “哪還有錢來請人……”他低聲說道,語氣中全是無奈。錢,對他來說同樣也是個致命的東西,微薄的薪金,漫長的病程,處于掙扎中的家庭很可能已將他壓垮,他似乎正在絕望中逃避。

  我不得不給他的兄長和唯一的女兒打了電話,電話那頭他們“態度和藹、心平氣和”地對我表達了感謝和歉意,以及他們的愿景。

  感謝的是醫生對患者的關心,歉意的是他們始終都抽不出來一個人來照顧患者,最后的愿景是希望我這個小醫生能有大擔當,能給予他們最大的理解和對病人最大的關懷。

  每次我都很難堪地掛斷對方的電話,因為我面對這樣兩難的處境不知所措,所能做的只有盡自己最大的努力來防止事情變得更壞,但風暴依舊以迅雷不及掩耳之勢消然而至,最終,該來的還是來了!

  很快,患者四肢末端的原發病灶再次感染了,他眼中的“噩夢”也再次來臨,但這次的噩夢已不再是夢,而已轉變成了殘酷的現實。在給他清創消毒過程中,我發現不管當天給他的壞死組織清創得多么徹底,第二天依舊是“膿腔滿滿”,根本不見好轉,而且我清創的部位也越來越深,都快到達深筋膜了。

  這樣反復清創不到一周時間,患者的身體已越發虛弱,而且他已經出現了之前并沒有出現過的癥狀——寒戰高熱交替出現、心慌氣促陣發發作、血壓時高時低,感染也仍在繼續,可怕的是當前的治療卻近乎失效了。

  在得知患者的血培養結果和復查的血生化結果后,我頓時愕然失色,耐甲金葡,降鈣素原高達一百多,腎功能急劇惡化,已經發展為膿毒血癥了,令我疑惑的問題來了,是什么讓他的病情惡化得如此之快?此時我頭腦中毫無思緒,心中焦慮不安,一時間竟不知所措。

  我硬著頭皮挨個給家屬打電話,告知患者病情的嚴重性及探討下一步治療的打算,然而除了患者唯一的女兒表示要積極治療并盡快趕來之外,其兄妹的態度簡直比患者本人還要悲觀、沮喪。

  為了避免可能發生的醫患糾紛,我至今還保留著與家屬們的通話內容,因為我除了通過電話告知病情的嚴重性之外,還要在全院大會診之后征得他們的同意——轉上級醫院,轉本院ICU進一步治療,還是另有打算?

  患者女兒在電話那頭的承諾與懇求,讓人潸然淚下,此時此刻的她正在省城為即將出生的寶寶做最后一次檢查,此時此刻的她是多么地想挽留住自己的父親,讓他見上一面自己的孩子。

  但她自己見到他父親時已是在ICU,患者全身包裹著紗布,插滿了管子,傳不了眼神,做不了手勢。因為在那天早上,患者血壓、血氧劇降,人煩躁不安,已是休克前期了,經過全力搶救平穩生命體征之后,在沒有家屬的情況下我們不得不將其轉入了ICU以延續生命。

  在之后的很長時間內,我陷入了深深的愧疚之中,患者的病情為何惡化得如此之快?這個疑問始終在我腦中盤旋。

  在查閱了大量文獻并綜合患者的病史特點后,我將最大的“嫌疑犯”對準了這個病——急性壞死性筋膜炎。壞死性筋膜炎是軟組織(包括皮膚、皮下組織、深筋膜)的壞死性感染,其特點是感染沒有清晰邊界,不能為周圍的炎性組織所包裹,因此這種感染具有較大的侵襲性;晚期多繼發急性腎功能衰竭和多臟器功能衰竭,報告死亡率為30%~40%;其發病機制是致病菌侵入后在局部大量繁殖并釋放毒素,引起皮下淺深靜脈炎癥反應,導致血管和淋巴管內形成血栓,阻塞血液循環和淋巴回流,從而導致大面積皮下淺深筋膜壞死;病人同時伴有全身中毒癥狀。

  在ICU,患者得到了系統的治療與周密的護理,經過心肺支持、血液凈化后,他的生命體征才得以平穩,更可貴的是其家屬也陸陸續續地來到醫院“東拼西湊”交了2萬住院費。

  患者女兒見到我時,曾信誓旦旦地對我說:“父親的求生欲望很強,一定會好起來的!”我點了點頭,沒有直接回答她,此時此刻我能理解她的心情,誰不愿意自己的患者能好起來,誰不希望自己的父親好起來?

  果然在患者進入ICU不到一周的時間內,就轉入了出院未歸檔的一列。ICU同事告訴我,他們不是轉院了,是放棄了,其實那個患者還是很有希望的,但連續的CRRT和血漿置換很快花光了他們所湊齊的錢。

  患者去世之前,他的家屬們不停地在治與不治中徘徊,在生與死的選擇中掙扎,最后他還是死了,死在了回家的救護車上……

  原本生死不由人選,古訓云“與善人共處,與能人共事,與親人共度一生”,可在如此兩難之境,他們將命運交給上天或許才是對所有人最好的解脫吧!

  如此糾結,如此悲哀,如此難堪之事,這是我在行醫生涯中第一次遇見,令我終生難忘!醫路漫漫,步步驚心,愿同仁戒之,勉之!

  一說到護士,不少人就想到了打針、發藥,其實他們還承擔著很多日常護理工作。5月12日下午,正值第98個國際護士節,《生命時報》記者來到北京大學第三醫院(以下簡稱北大三院)采訪時看到,那里的護士甚至代替了病人家屬,喂飯、洗頭發,全方位對病人進行護理。

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作者: admin1

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